心不全

虚血性心疾患は、心臓に栄養を送る血管である冠動脈の血流が不十分になり、心筋が酸素や栄養素を十分に取り込めなくなることによって引き起こされます。冠動脈が狭窄したり（狭心症）、閉塞したりすることによって（心筋梗塞）、心臓の筋肉に十分な血液が送られなくなります。その結果心臓の動きが悪くなり、心不全を発症します。
虚血性心疾患は、高血圧症・脂質異常症・糖尿病・喫煙・肥満などの生活習慣病、または遺伝的な要因などが原因となります。

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心臓弁膜症とは、心臓の弁膜に問題が生じた状態を指します。心臓弁膜は心臓内で血液が逆流するのを防ぐ構造物で、心臓の4つの弁膜（僧帽弁、大動脈弁、三尖弁、肺動脈弁）のうちのどれかに問題が生じることがあります。

心臓弁膜症は、狭窄症と不全症の2つに分類されます。

狭窄症では心臓弁膜が狭くなり、血液の流れが制限されます。そのため心臓が必要な血液を体に送り出せなくなるのと同時に、心臓には内側からの圧力で負荷がかかります。

不全症では心臓弁膜が閉じることができず、血液が逆流します。これによって、心臓が余分な負荷を受けます。

心不全の原因として特に多いのは大動脈弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症です。

心臓弁膜症の原因は様々で、先天的なものと後天的なものがあります。先天的な心臓弁膜症は、生まれつき心臓の弁膜に以上があるものを指します。後天的な心臓弁膜症は、感染症や高血圧、弁膜の老化などが原因となります。

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心房細動などの心拍数が早くなる不整脈が続くと、心臓がダメージを受けて心不全を発症することがあります。また房室ブロックなどの脈が遅くなる不整脈では、脈拍数が遅いため心臓から拍出される血液量が少なくなり、心不全を発症することがあります。

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虚血性心疾患や弁膜症がないのに、心臓の筋肉そのものが変性しダメージを受けるものがあります。心臓が拡張してしまう拡張型心筋症、心臓が肥大してしまう肥大型心筋症が代表的です。まれな原因としてアミロイドーシス、サルコイドーシス、心ファブリー病などがあります。

心臓への負担を軽減するため、塩分制限が最も重要です。一日6gの塩分制限が推奨されています。また適度な運動、禁煙も大切です。

心不全の治療は薬物治療が主体となります。複数の薬剤を併用することがほとんどです。心不全の治療には呼吸困難や浮腫の改善を目的とした「目に見える治療」と、心臓の機能を維持・改善させる「目に見えない治療」とがあります。
「目に見える治療」だけでなく「目に見えない治療」がとても重要で、どの薬剤をどの程度使用するのか、医師の腕が試されるところでもあります。

利尿剤

尿として水分を排泄し、呼吸困難やむくみを改善します。「目に見える治療」の代表です。代表的な薬剤としてループ利尿薬（フロセミド、トラセミド）、トルバプタン（サムスカ）、サイアザイド系利尿薬（トリクロルメチアジド、ヒドロクロロチアジド）があります。

ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）/ARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）

どちらも降圧薬の一種で、血管を拡張させ血圧を下げる効果があります。それに加えて心臓に負担をかけるアンジオテンシンIIという物質を抑制し、心臓の拡張や肥大を抑制する効果があります。「目に見えない治療」の代表です。代表的な薬剤としてACE阻害薬にはエナラプリル、イミダプリル、ARBにはテルミサルタン、バルサルタンなどがあります。

β遮断薬

β遮断薬は心臓の交感神経を抑え、心臓への過剰な刺激を抑制します。心臓を休めて負荷を軽減し、心機能の維持・改善に働きます。「目に見えない治療」の代表です。心不全治療のキードラッグと言ってもいいですが、容量を増やしすぎると心拍出量が下がって低拍出症候群という非常に危険な状態となるため、患者さまに適した容量を見極めがとても重要です。代表的な薬剤としてカルベジロール、ビソプロロールがあります。

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

前述のACE阻害薬/ARBと同様に、心臓の拡張や肥大を抑制する効果があります。

収縮能の低下した心不全に対してはACE阻害薬/ARB、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を可能な限り全て導入し、副作用のない範囲で最大容量を目指していくのが基本的な方針です。

心不全の治療薬は長らく新しいものが登場しませんでしたが、ここ数年で複数の新薬が登場し効果が実証されています。

SGLT2阻害薬（フォシーガ、ジャディアンスなど）

SGLT2阻害薬は、2型糖尿病の治療に用いられる薬剤ですが、最近では心不全の治療にも使用されるようになりました。SGLT2阻害薬は、腎臓のSGLT2（腎臓でグルコースを再吸収するトランスポーター）を阻害することで、尿中にグルコースを排泄する作用があります。そのため、血糖値を下げるだけでなく、体重の減少や血圧の低下、脂質代謝の改善など、多くの効果が報告されています。

心不全に対するSGLT2阻害薬は、心筋そのものを保護する効果、血圧を下げることで心臓の負担を減らす効果、腎機能を改善・維持することで心臓の負担を減らす効果があります。また利尿作用があるため、従来の利尿薬を減らすことができる症例があります。

SGLT2阻害薬は、心不全患者にとって有望な治療法の一つとされています。ただし、副作用として、尿路感染症や脱水症状が報告されているため、適切な患者選択と管理が必要です。他の薬剤との併用についても容量の調整が必要になることがあります。

ARNI（サクビトリルバルサルタン；エンレスト）

ARNI（Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor）は、心不全の治療薬の一つで、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）とネプリライシン阻害薬を組み合わせた薬剤です。ARBの効果に加え、ネプリライシンを阻害することで、心臓の線維化を抑制し、心不全の進行を遅らせる効果が期待されます。

ARNIは、従来のACE阻害薬やARBよりも、心不全の症状や合併症の改善効果が高いことが報告されています。今後はACE阻害薬/ARBからARNIへの切り替えが進むことが予想されます。

イバブラジン

イバブラジンは心拍数を調節する機能を持ち、心拍数を低下させることで心臓の負担を軽減する作用があります。イバブラジンは、β遮断薬とは異なる作用機序で心拍数を直接的に低下させるため、β遮断薬のみでは有効な心拍数コントロールが得られない患者さまに適しています。

可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬（ベルイシグアト；ベリキューボ）

sGC刺激薬は心筋細胞内のcGMPという物質を増加させ、心不全の改善効果があります。cGMPは心筋の線維化・炎症などに対して抑制的に働き、心筋のリモデリングを防ぎます。既存の治療薬や新薬であるARNIに上乗せしても効果があることが示されています。

原因に対する手術療法

虚血性心疾患や弁膜症など、心不全の原因となった疾患に対して手術療法が有効なことがあります。

虚血性心疾患に対しては、狭窄・閉塞した冠動脈に対する手術を行います。カテーテルを用いて狭窄・閉塞部位を拡げる経皮的冠動脈形成術（PCI）や、外科的に胸部を開いて狭窄した冠動脈に迂回路を作る冠動脈バイパス手術（CABG）が行われます。

弁膜症の手術には、弁膜を修復する方法（弁形成術）と、弁膜を置換する方法（弁置換術）があります。胸部を開き、心臓の拍動を停止させて手技が行われるため患者さんに対する侵襲度が高いものでしたが、最近では小さな切開で行われる手術（低侵襲心臓手術；MICS）や、大動脈弁狭窄症に対してカテーテルで弁置換術を行う経皮的カテーテル大動脈弁置換術（TAVRもしくはTAVI）、僧帽弁閉鎖不全症に対してカテーテルで弁形成術を行う経皮的僧帽弁接合不全修復術（MitraClip）が登場しました。そのため従来手術に耐えられなかった高齢の患者さんなどに低侵襲で手術を行えるようなりました。

重症心不全に対する手術療法

薬物療法および原因に対する手術療法を組み合わせても治療の難しい心不全に対しては、心臓が収縮するタイミングのズレを電気刺激で修正する心臓再同期療法や、補助人工心臓、心臓移植などの手術が検討されることもあります。近年では再生医療の技術を用いた心筋細胞シートの研究が進み、実用化が期待されています。